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              泰州市錦榮機械有限公司新建廠房“8·30”一般墻體倒塌事故調查報告
              信息來源:市應急管理局 發布日期:2022-04-07 14:16 瀏覽次數: 字號:[ ]

              2021年8月30日16時22分左右,泰州市錦榮機械有限公司新建廠房發生墻體倒塌事故,造成2人死亡,直接經濟損失約255萬元人民幣。

              依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規的規定,根據泰州市人民政府授權,2021年9月8日,由泰州市應急管理局牽頭,市公安局、總工會、住建局組成事故調查組,并邀請市紀委監委派員參加(委派興化市紀委監委參加),對這起事故進行調查。

              事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、專家論證、綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關單位和責任人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下:

              一、基本情況

              (一)事故相關單位情況

              1.興化市楚雄建筑安裝有限公司(以下簡稱:楚雄公司),略。

              2.泰州市錦榮機械有限公司(以下簡稱:錦榮公司),略。

              (二)事故項目概況

              錦榮公司新建廠房,位于興化市開發區創匯路南側、鹵汀河路西側,用地面積13259.1平方米,主要建筑物有一幢6571.4平方米的廠房、一幢924.1平方米的辦公樓、一幢991.06平方米的附屬樓和一幢40平方米的傳達室。

              2019年1月25日,錦榮公司取得了興化市發改委核發的《江蘇省投資項目備案證》。

              2020年3月,錦榮公司與鎮江大家建筑設計有限公司簽訂《建設工程設計合同》,委托該公司設計施工圖(經查,設計采用規范為《結構荷載規范》(GB50009-2012),基本風壓取0.4千牛每平方米,計算后對應風速為25.3米每秒,對應《風力等級表》為10級風)。

              2020年4月15日,錦榮公司取得興化市自然資源和規劃局核發的《建設用地規劃許可證》。

              2020年5月18日,錦榮公司取得興化市自然資源和規劃局核發的《建設工程規劃許可證》。

              2020年6月5日,錦榮公司取得泰州市金煜巖土工程勘察有限公司出具的《巖土工程勘察報告審查意見告知書》,審查結果為合格。

              2020年7月30日,錦榮公司取得興化市建設工程施工圖設計審查服務中心出具的《勘察文件審查合格意見書》。

              2021年2月7日,錦榮公司取得興化市建設工程施工圖設計審查服務中心出具的《江蘇省房屋建筑和市政基礎設施工程施工圖設計審查合格書》。

              2021年2月9日,錦榮公司取得興化市行政審批局核發的《建設工程施工許可證》。

              2021年1月15日,楚雄公司與錦榮公司簽訂《建設工程施工合同》,合同價850萬元。社會自然人吳某與楚雄公司主要負責人任某約定,由吳某個人以楚雄公司名義承攬錦榮公司新建廠房工程,并全面負責施工現場管理。任某安排項目經理朱某、技術負責人楊某、安全員邵某為項目備案管理人員,但未安排上述人員正常在現場履職。吳某將圍護墻體的砌筑和粉刷勞務分包成友宏個人。

              (三)事故現場勘驗情況

              9月3日,泰州市應急管理局委托江蘇房城建設工程質量檢測有限公司對錦榮公司新建廠房墻體工程施工質量進行鑒定檢測并出具了《鑒定報告》。事故廠房施工高度約11米,呈矩形,東西向長約120米,南北向寬約55米,外圍每隔6米設置排架柱,圍護墻體鄰排架柱外側四周建造,為磚混結構,在5.1米和9.7米高度處各設置了一道圈梁(7米高度處圈梁缺失)。其中,南側圍護墻體全部倒塌,與其對應的22座排架柱分別設置了2-7道不等數量的拉結筋(圖紙設計拉結筋間距為0.5米,地面以上應設置21道拉結筋),拉結筋直徑、數量、結構形式、間距、施工方法均與設計圖紙不符(下圖為設計要求)。

              二、事故發生經過及應急處置情況

              (一)事故當天氣象情況

              8月30日下午,受副高增強和地面輻合線共同影響,興化地區出現強對流天氣,主要強降水時段出現在15時到18時30分。興化國家站實測累積降水量70毫米,最大降水量107.2毫米,出現在興化昭陽街道,該站1小時實測最大雨強66.9毫米,出現在16時到17時,該站距離事發地5.2公里。

              興化部分地區出現大風, 6級以上極大風速出現的時段在15時14分到17時29分之間。事發地點緊鄰周邊有三個氣象站點出現6級風,分別是興化國家站(距離7.6公里)、昭陽街道(距離5.2公里)、臨城街道(距離5.8公里)。興化大垛鎮出現了7級大風(13.9米/秒),該站距離事發地21.1公里,興化交通站出現了9級大風(20.8m/s),該站距離事發20.7公里。興化市氣象臺于8月30日14時55分發布雷暴大風黃色預警信號。(下圖分別表示興化地區氣象站點8月30日極大風速及出現時間;事發地點周邊氣象站點分布情況;短時臨近氣象服務和雷暴大風黃色預警)

              (二)事故發生經過

              2021年8月30日,吳某組織的施工班組對錦榮公司在建廠房進行墻體粉刷。

              14時左右,現場因雨停工。15時30分左右雨停,工人繼續粉刷墻體。

              16時左右,繼續降雨,瓦工朱某、顧某、王某在廠房南側圍護墻體靠東側的雨篷下避雨。

              16時22分左右,廠房南側圍護墻體突然向南倒塌。顧某和王某被倒塌的墻體掩埋,朱某躲避時被腳手架鋼管砸中胳膊。

              (三)應急處置情況

              事故發生后,現場工人立即撥打“110”“119”“120”電話并組織施救。消防救援人員趕到現場后立即組織救援。17時35分左右,顧某被救出;19時55左右,王某被救出。顧某于17時43分經當場確認死亡,王某于20時經當場確認死亡。

              三、人員傷亡及直接經濟損失情況

              (一)人員傷亡情況

              事故造成2人死亡。

              (二)事故造成的直接經濟損失

              經統計,事故造成直接經濟損失約255萬元人民幣。

              四、事故原因和性質

              (一)直接原因

              根據專家組和檢測機構鑒定結果的綜合分析,該起事故的直接原因為:事發時天氣異常,同時楚雄公司在廠房南側圍護墻體施工時,未按設計圖紙要求施工,7米高度處圈梁缺失,墻體與混凝土排架柱之間的連接構造有缺陷,導致圍護墻整體穩定性和抗傾覆力矩不足,天氣異常和工程質量缺陷兩種因素疊加造成事故發生。

              (二)間接原因

              1.楚雄公司同意吳某個人以本單位名義承攬工程;施工現場安全管理混亂,項目經理朱某、技術負責人楊某、安全員邵某等備案項目管理人員未能正常在現場履職,施工現場管理由不具備建設工程執業資格的吳某負責;管理制度缺失,楚雄公司主要負責人任某未組織制定有關應對惡劣天氣的應急預案和防范措施,導致事發當時沒有組織全部施工人員撤出施工現場;項目安全管理缺失,未按照《建設工程安全生產管理條例》(國務院令第393號)的規定對施工人員進行安全教育培訓和考核,未開展安全技術交底工作;違反《建設工程質量管理條例》(國務院令第279號)的規定,工序管理缺失,施工記錄缺失,楚雄公司自開工以來未對施工情況進行記錄。

              2.吳某,個人以楚雄公司名義承攬工程,不具備建筑工程管理資格,并將工程施工勞務違法分包給成某個人;為節約施工成本,同意施工人員不按設計圖紙設置墻體與混凝土排架柱之間拉結筋、不按設計圖紙設置圈梁;對施工現場的安全、質量管理缺失。

              3.興化市住建局對錦榮公司新建廠房工程檢查不全面,對工程主體結構質量、施工方案、技術交底及施工日志等內容檢查不細致,沒有及時發現楚雄公司質量管理和工序管理等方面存在的問題。

              4.興化市開發區管委會雖然成立了建筑施工工作專班,但工作專班里沒有配備專業人員,對施工現場的安全管理、教育培訓、施工質量、應急處置等方面檢查不專業、不全面。

              (三)事故性質

              經調查認定,泰州市錦榮機械有限公司新建廠房“8·30”墻體倒塌事故是一起天氣異常和工程質量缺陷兩種因素疊加引發的生產安全責任事故。

              五、事故責任認定及處理建議

              (一)事故責任人及處理建議

              1.吳某,錦榮公司新建廠房工程實際負責人,以楚雄公司名義承攬工程,不具備建筑工程管理資格,將工程施工勞務違法分包給成友宏個人;為節約施工成本,同意施工人員不按設計圖紙設置拉結筋和圈梁;對施工現場的安全、質量管理缺失,對事故的發生負有重要責任,建議由司法機關追究刑事責任。

              2.任某,楚雄公司法定代表人,同意吳某以本單位名義承攬錦榮公司新建廠房工程并由其全面負責施工現場管理;未安排項目的備案管理人員正常在現場履職,未組織制定有關應對惡劣天氣的應急預案和防范措施,對事故的發生負有責任,建議由泰州市應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,對其處2020年年收入30%的罰款。

              3.朱某,楚雄公司員工,錦榮公司新建廠房工程項目經理,未正常在現場履職,對工程建設的質量、安全管理失控,對事故發生負有一定責任,建議由建設行政主管部門吊銷其執業資格證書。

              4.邵某,楚雄公司員工,錦榮公司新建廠房工程安全員,未正常在現場履職,對工程建設安全管理失控,對事故發生負有一定責任,建議由建設行政主管部門撤銷其崗位證書。

              5.楊某,楚雄公司員工,錦榮公司新建廠房工程技術負責人,未正常在現場履職,對工程建設的質量管理失控,對事故發生負有一定責任,建議由建設行政主管部門依法處理。

              (二)事故責任單位及處理建議

              楚雄公司,同意吳某以本單位名義承攬工程;施工現場安全管理混亂,主要管理人員不能正常在現場履職,施工現場管理由不具備建筑施工執業資格的吳某負責;未對施工人員進行安全教育培訓和考核,未開展安全技術交底工作;工序管理缺失,施工記錄缺失,自開工以來未對施工情況進行記錄。楚雄公司對事故的發生負有責任,建議由泰州市應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,對其處以罰款。

              (三)其他處理建議

              1.責成興化市住建局對質量技術監督站相關人員依規處理。

              2.責成興化市開發區管委會向興化市人民政府作出深刻書面檢查。

              3.責成興化市人民政府向泰州市人民政府作出深刻書面檢查。

              六、事故防范和整改措施建議

              1.楚雄公司應從事故中汲取深刻的教訓,要規范分包管理,不得同意任何個人和單位以本公司名義承攬工程;要建立健全本公司的安全生產規章制度和操作規程;要層層落實安全管理責任,督促管理人員正確履職;要加強對從業人員的安全教育培訓、考核,切實提高從業人員的操作技能和安全防范意識;要加強工程質量管理,督促從業人員按圖施工,確保工程質量;要完善應對惡劣天氣的應急預案和防范措施。

              2.錦榮公司應從事故中汲取深刻的教訓,要加強對工程承包單位的協調和管理,督促施工單位管理人員盡職履職,督促施工單位嚴格按圖施工,及時發現并指出施工過程中存在的安全和質量問題。

              3.興化市住建局要切實履行行業監管職責,加強對在建工程的質量監督管理,及時發現并督促施工單位整改工程質量方面存在的隱患。鑒于事故廠房尚未全部倒塌,為確保施工安全,興化市住建局應督促錦榮公司將其他三面圍護墻體拆除重建,并加強后續施工安全監督管理。

              4.興化市開發區管委會要切實履行屬地監管職責,科學合理配備監管力量,督促有關部門制定針對性的檢查方案,對轄區內在建工程開展全面安全檢查。

              5.興化市人民政府要建立完善極端天氣應對工作體制機制,落實責任、完善體系、整合資源、統籌力量,提高氣象災害監測預警能力和防御標準,督促各地各部門建立協調配合機制,加強信息溝通和資源共享,合力做好氣象災害的防范應對工作,切實保障人民群眾生命財產安全。

               

               

               

                            泰州市政府“8·30”一般事故調查組

              2022年1月5日





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