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              泰州醫藥高新區(高港區)江蘇中江裝配式建筑科技股份有限公司“4·5”一般機械傷害事故調查報告
              信息來源:市應急管理局 發布日期:2021-11-24 14:53 瀏覽次數: 字號:[ ]

              2021年4月5日21時50分左右,江蘇中江裝配式建筑科技股份有限公司一車間4#生產線發生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失約164.4萬元人民幣。

              依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規的規定,根據泰州市人民政府授權,泰州市應急管理局牽頭會同市公安局、總工會組成事故調查組,并邀請市紀委監委(委派泰州醫藥高新區(高港區)紀工委監委)、人民檢察院派員參加,對這起事故進行調查。事故調查組聘請相關專家組成專家組對事故原因進行分析。

              事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、專家論證、綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關單位和責任人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下:

              一、基本情況

              (一)事故相關單位情況

              1. 江蘇中江裝配式建筑科技股份有限公司(以下簡稱:中江公司),略。

              2021年1月1日,中江公司與泰州市鑫諾建筑科技有限公司(以下簡稱:鑫諾公司)簽訂《中江裝配一號車間清雜工勞務外包合同》,將一車間清雜工作發包給鑫諾公司,合同期限5年。鑫諾公司實際承攬中江公司涉事生產線瓦工班組工作。

              2. 泰州市鑫諾建筑科技有限公司,略。

              (二)事發車間概況

              中江公司位于泰州市醫藥高新區(高港區)沿江街道濱江工業園區,公司主要包括辦公樓、研發中心、生產車間、聯合站房、生活用房等建筑。

              事故發生在中江公司一車間(北車間),車間內部共有7跨東西向生產線(由北向南分別編號為1-7#生產線):第一跨、第二跨為疊合板、雙皮墻生產線;第三跨為鋼筋生產線;第四跨為單條固定模臺生產線;第五跨為疊合板生產線;第六跨為混凝土攪拌生產線;第七跨為陶粒空心輕質墻板生產線。


              (三)涉事設備及現場布置概況

              涉事生產線為4#生產線,位于一車間第四跨,生產工藝流程為安裝模具外框、布置鋼筋網片、布料澆筑、表面抹光處理、進窯養護等。主要生產設備為生產線混凝土運輸機(以下簡稱:魚雷罐)運行軌道東西兩側各1套布料系統,布料系統由1臺電動提吊式布料機、魚雷罐、混凝土料斗、清洗平臺等設備組成,事故發生在魚雷罐運行軌道東側布料系統。

              魚雷罐容積2立方,運行速度0-80m/min,兩端裝有聲光報警裝置,運行時有燈光和蜂鳴報警。涉事魚雷罐主要供應1#生產線、4#生產線東側和5#生產線,其中,向1#生產線輸送混凝土時需經過4#生產線東側的清洗平臺和混凝土料斗。經現場勘驗,魚雷罐懸掛于南北向軌道,停在混凝土料斗上方。混凝土料斗北側張貼“清洗布料機必須一人清理、一人監護”的警示標志。魚雷罐下沿距地面3.85米,清洗平臺距地面2.52米。魚雷罐行走至清洗平臺時,因魚雷罐下沿距操作人員站立面僅1.33米,作業人員需提前離開清洗平臺。

              二、事故發生經過及應急處置情況

              (一)事故發生經過

              2021年4月5日21時45分左右,4#生產線東側布料系統設備已停機,苗某某站在東側清洗平臺上用高壓水槍清洗混凝土料斗。

              21時50分左右,魚雷罐由南向北向1#生產線運輸混凝土時行至4#生產線東側清洗平臺,將站在清洗平臺上進行清洗作業的苗某某擠壓在混凝土料斗卸料口上沿,導致事故的發生。

              (二)應急處置情況

              事故發生后,現場人員撥打了120電話,苗某某被送至泰州市第三人民醫院救治。23時25分左右,苗某某經搶救無效死亡,死亡原因為外傷后心跳呼吸驟停。

              2021年4月8日,經泰州醫藥高新區(高港區)沿江街道人民調解委員會調解,鑫諾公司與苗某某直系親屬達成和解,并簽訂一次性終結處理協議。

              三、人員傷亡及直接經濟損失情況

              (一)人員傷亡情況

              事故造成1人死亡。

              (二)事故造成的直接經濟損失

              事故造成直接經濟損失約164.4萬元人民幣。

              四、事故原因和性質

              (一)直接原因

              中江公司一車間4#生產線東側清洗平臺在魚雷罐運行軌道正下方,魚雷罐下沿距操作人員站立面僅1.33米,操作人員登上清洗平臺進行作業時處于魚雷罐作業范圍內。事發當晚,魚雷罐向1#生產線運輸混凝土行至4#生產線東側清洗平臺時,苗某某在無人監護的情況下,自行登上清洗平臺進行清雜作業,未能觀察到行進中的魚雷罐,導致魚雷罐將其上半身擠壓在卸料口上沿,致事故發生。

              (二)間接原因

              1. 風險管控措施未落實。中江公司對4#生產線存在機械傷害風險認識不足,僅依靠“一人清理、一人監護”的管理制度防范事故發生。安全操作規程存在缺陷,未按照魚雷罐使用說明書“嚴禁站立于設備作業范圍”的要求編制崗位安全操作規程。

              2. 安全培訓教育不規范。鑫諾公司違反《安全生產法》第二十五條規定,安排未經安全生產教育和培訓合格的從業人員上崗作業。

              3. 安全管理存在缺陷。中江公司未按照《安全生產法》第四十六條規定對承包單位安全生產工作進行統一協調、管理,未發現鑫諾公司安排未經安全生產教育和培訓合格的從業人員上崗作業。鑫諾公司未按照《安全生產法》第十九條規定要求健全安全生產責任制,未明確各崗位的責任人員、責任范圍等內容。

              (三)事故性質

              經調查認定,江蘇中江裝配式建筑科技股份有限公司“4·5”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

              五、事故責任認定及處理建議

              (一)事故責任人及處理建議

              1. 苗某某,事故死者,違反中江公司安全操作規程,在無人監護的情況下,自行登上清洗平臺進行清雜作業,對事故發生負有責任,鑒于已經在事故中死亡,建議不追究其責任。

              2. 丁某某,中江公司總經理,作為企業主要負責人,未切實履行安全生產管理職責,未認真組織制定安全生產操作規程,崗位操作規程違反設備使用說明書要求,對事故的發生負有責任,建議由泰州市應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,對其處2020年年收入30%的罰款。

              3. 成某,鑫諾公司法定代表人,作為企業主要負責人,對本單位安全生產工作未切實履行安全生產管理職責,未健全企業安全生產責任制,對事故的發生負有責任,建議由泰州市應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,對其處2020年年收入30%的罰款。

              4. 井某,中江公司一車間4#生產線生產主管,未嚴格履行企業雙重預防機制建設中安全風險分級管控職責,對涉事生產線清洗作業危險源辨識、風險評價和風險控制措施監督管理不到位,對事故的發生負有一定責任,建議由中江公司根據內部規定處理。

              5. 史某某,鑫諾公司兼職安全管理人員,未嚴格履行安全生產管理職責,未及時排查消除企業存在未經安全生產教育和培訓合格的從業人員上崗作業的生產安全事故隱患,對事故的發生負有一定責任,建議由鑫諾公司根據內部規定處理。

              (二)事故責任單位及處理建議

              1. 中江公司,清洗平臺操作位置不符合相關標準,未落實風險管控措施,對承包單位安全生產工作協調管理不到位。中江公司對事故的發生負有責任,建議由泰州市應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,對其處以罰款。

              2. 鑫諾公司,安全生產責任制不健全,安排未經安全生產教育和培訓合格的從業人員上崗作業。鑫諾公司對事故的發生負有責任,建議由泰州市應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,對其處以罰款。

              六、事故防范和整改措施

              1. 中江公司要深刻汲取事故教訓,認真落實企業雙重預防機制建設,健全完善安全生產制度和操作規程。要對企業存在的類似情況采取安全技術升級改造措施,確保設施設備運行安全。要加強對承包單位安全生產工作統一協調、管理,定期進行安全檢查,及時督促問題整改。

              2.鑫諾公司要深刻汲取事故教訓,建立健全全員安全生產責任制,明確各崗位責任人員、責任范圍和考核標準等內容。要加強員工安全教育培訓工作,使從業人員熟悉本崗位危險因素和防范措施。要加強現場作業安全管理,制定強有力的措施,及時制止并糾正違章指揮、違章操作和無證上崗等行為。

              3. 濱江工業園區要深刻吸取事故教訓,切實落實屬地管理責任,加強同類企業日常監管力度,深化重點企業精準幫扶制度,多方面督促企業全面加強安全風險辨識、評估和管控工作,倒逼企業提高安全生產管理水平。

               

               

               

                      泰州市政府“4·5”一般機械傷害事故調查組

              2021年11月24日

               



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